Therapiemöglichkeiten und ihre Erfolgsaussichten

Nachdem Ihr Arzt die Untersuchungen abgeschlossen und die Ursache für Ihre Kinderlosigkeit geklärt hat, wird er mit Ihnen die entsprechenden Behandlungsmöglichkeiten besprechen. In den folgenden Abschnitten werden Ihnen verschiedene Therapiemöglichkeiten vorgestellt, die allerdings nicht immer genau mit der von Ihrem Arzt vorgeschlagenen Therapie übereinstimmen müssen.

1. Medikamentöse Therapie

1.1 Behandlung von Eireifungsstörungen

Clomifencitrat

Um die hormonellen Bedingungen für die Eireifung und den Eisprung zu verbessern, werden anfangs meist Tabletten mit dem Wirkstoff Clomifencitrat verordnet. Die Therapie dauert 5 Tage und wird am 3.-5. Zyklustag gestartet und am 7.-9. Zyklustag beendet. Die körpereigenen Hormone LH und FSH werden dadurch verstärkt ausgeschüttet und bewirken eine verbesserte Entwicklung der Eibläschen (Follikelreifung). Die Grösse der Follikel wird mittels Ultraschall in regelmässigen Abständen gemessen. Falls der Eisprung (Ovulation) nicht erfolgt, wird er durch Gabe einer Spritze des Hormons HCG gezielt ausgelöst. Es wird empfohlen, am Tag der Auslösung des Eisprungs durch HCG-Gabe und am darauffolgenden Tag Geschlechtsverkehr zu haben, da an diesen Tagen die grösstmögliche Chance einer Befruchtung besteht.

Je nach Reaktion der Eibläschen wird Ihr Arzt weitere Zyklen mit diesen Tabletten behandeln. Clomifencitrat kann als Nebenwirkung die Beschaffenheit des Gebärmutterhalsschleimes und den Aufbau der Gebärmutterschleimhaut für die Einnistung des Embryos negativ beeinflussen. Deshalb prüft Ihr Arzt während einer Behandlung mit Clomifencitrat die Qualität des Gebärmutterhalsschleimes.

Gonadotropine

Die Therapie mit Gonadotropinen beginnt am 3.-5. Zyklustag (vgl. Abb.7). Die Gonadotropine werden täglich gespritzt. Nach 4-7 Behandlungstagen mit Gonadotropinen müssen Sie zur Ultraschalluntersuchung. Nun entscheidet Ihr Arzt über eine eventuelle Dosisanpassung.

Die täglichen Spritzen werden weiter gegeben, bis im Ultraschallbild ein Follikel im richtigen Entwicklungsstadium zu sehen ist. Nun wird mit dem Hormon HCG der Eisprung gezielt ausgelöst.

Danach wird, wie oben beschrieben, der Geschlechtsverkehr empfohlen. Falls keine Schwangerschaft eintritt, kann die Behandlung mit eventuell höherer Dosierung über weitere Zyklen fortgesetzt werden.

Handelt es sich um eine Eireifungsstörung, die lediglich durch ein hormonelles Ungleichgewicht verursacht ist, weist diese Therapie sehr hohe Erfolgsraten auf. So gibt es Patientinnen, die bereits nach 1 oder 2 Behandlungszyklen schwanger werden, aber auch Patientinnen, bei denen durch die Behandlung keine Schwangerschaft eintritt. Eine Garantie kann Ihnen leider niemand geben.

Früher konnten Gonadotropine nur mit Hilfe von Urin postmenopausaler Frauen gewonnen werden. Dank neueren Technologien ist es heute möglich, Gonadotro-pine biotechnologisch herzustellen.

Gonadotropine urinären Ursprungs

Die Produkte der 1. Generation, die humanen Menopausengonadotropine (HMG), sind aus Urin post-menopausaler Frauen extrahiert und nur unvollkommen gereinigt (vgl. Abb. unten). Sie bestehen zu nur 3-5% aus Wirkstoff (FSH und LH im gleichen Verhältnis) und zu mehr als 95% aus urinären Verunreinigungen.

Deshalb müssen HMG in den Muskel gespritzt werden, was für Sie tägliche Besuche beim Arzt oder einer anderen Medizinalperson während der Behandlung zur Folge hat. Ausserdem hat die zusätzliche Gabe von LH bei der grossen Mehrheit der Patientinnen negative Auswirkungen auf die Follikelreifung. LH hat nur bei einer kleinen Minderheit der Patientinnen eine positive Auswirkung. Durch Hormonbestimmungen kann Ihr Arzt abklären, ob die Gabe von LH für Sie eine positive Wirkung hat.

Neue Reinigungsverfahren haben in den 90er Jahren die Herstellung von einem hochgereinigten Produkt urinären Ursprungs ermöglicht, das mehr als 95% reines FSH enthält. Aufgrund seines hohen Reinheitsgrades kann hochreines FSH subkutan, also einfach unter die Haut, gespritzt werden. Dies ist eine wesentliche Verbesserung gegenüber den schmerzhaften intramuskulären Injektionen, die bei HMGs erforderlich sind.
Nach genauer Anleitung durch Ihren Arzt können Sie sich die tägliche Spritze selbst oder von Ihrem Partner geben lassen. Somit müssen Sie während der Therapie nicht täglich in die Klinik oder zu Ihrem Arzt vor Ort. Das spart Zeit und Geld, und Sie haben einen ungestörten Tagesablauf.

n den letzten Jahren ist der Bedarf an Gonadotropinen ständig gestiegen. Dies hatte zur Folge, dass die von Ares-Serono gesammelte Urinmenge für die Extraktion von Gonadotropinen von 2.2 Mio. Liter im Jahr 1975 auf über 60 Mio. Liter im Jahr 1996 gestiegen ist. Demzufolge musste die Anzahl Spenderinnen von 9’000 auf über 200’000 erhöht werden. Es ist deshalb immer schwieriger geworden, genügend Spenderinnen zu rekrutieren und die Sammelgebiete mussten demzufolge nach China, Brasilien und in andere Gebiete ausgedehnt werden.

Biotechnologisch hergestellte Gonadotropine

Eine Lösung dieser Problematik kam mit der Entwicklung eines biotechnologisch hergestellten FSHs (vgl. Abb. unten). Dieses Präparat ist mit dem in der Natur vorkommenden FSH identisch. Es ist aber im Gegensatz zu urinären Präparaten absolut frei von urinären Fremdproteinen. Somit können heutzutage, dank dem Einsatz von biotechnologisch hergestelltem FSH, alle Bedenken der urinären Präparate bezüglich möglicher Nebenwirkungen von Stoffen, die unweigerlich zusammen mit dem Wirkstoff aus dem Urin extrahiert und miteingespritzt werden, aus dem Weg geräumt werden. Zudem sollte, angesichts des Auftretens neuer Infektionen, im heutigen Zeitalter die Verwendung von menschlichem Material zur Produktion von Arzneimitteln soweit als möglich vermieden werden.

Aufgrund ihrer extrem hohen Reinheit eignen sich die biotechnologisch hergestellten Gonadotropin-Präparate ebenfalls zur subkutanen Injektion, was für Sie als Patientin die gleichen Vorteile wie die Anwendung hochgereinigter urinärer FSH-Präparate bringt.

Zu beachten ist, dass biotechnologisch hergestelltes FSH pro Ampulle teurer ist als urinäres FSH. Da dieses aber eine höhere Wirksamkeit aufweist, brauchen Sie für einen Behandlungszyklus normalerweise eine kleinere Anzahl Ampullen des biotechnologisch hergestellten FSHs, so dass der Medikamentenpreis pro Zyklus im Vergleich zu hochgereinigtem urinärem FSH nicht höher ist. Zusätzlich wird die Stimulationsdauer durch Gaben von biotechnologisch hergestelltem FSH im Vergleich zu urinärem FSH um einige Tage verkürzt, was für Sie eine kleinere Anzahl Injektionen und eine Abnahme der psychischen und physischen Belastung zur Folge hat.

1.2 Medikamentöse Therapie beim Mann
Eine medikamentöse Behandlung mit Gonadotropinen beim Mann kann die Spermienreifung verbessern und somit die Spermienzahl und deren Beweglichkeit erhöhen, falls die körpereigenen Hormone nicht ausreichen.

Da die Spermatogenese ein langer Prozess ist, muss die Behandlung mit Gonadotropinen über eine Länge von mindestens drei Monaten erfolgen.

Während dieser Zeit muss der Patient 3 x pro Woche eine Spritze bekommen. In diesem Fall ist eine subkutane Selbstapplikation mit biotechnologisch hergestelltem FSH ebenfalls von grossem Vorteil.

2. Mikrochirurgische Operationstechniken
Bei einem Verschluss der Eileiter kann eine mikrochirurgische Operation, d.h. eine Operation mit Vergrösserungshilfen, wie Lupen oder Operationsmikroskopen, helfen.

Die Operationen werden in Vollnarkose durchgeführt und erfordern einen Krankenhausaufenthalt von ca. 5-8 Tagen. Je nach Schwere der Schädigung des Eileiters, ist die Chance, nach der Operation schwanger zu werden, unterschiedlich hoch. Ist der Eileiter stark geschädigt, sinkt die Chance massiv. In diesen Fällen wird Ihr Arzt Ihnen zu einer der heute möglichen unterstützenden Massnahmen der Fortpflanzungsmedizin raten, um Ei und Samenzellen zusammenzubringen.

3. Unterstützende Fortpflanzungsmethoden
In einigen Situationen kann es hilfreich oder notwendig sein, mit einer die Fortpflanzung unterstützenden Massnahme, Ei- und Samenzelle gezielt zur Befruchtung zusammenzubringen. Die Methoden der unterstützten Fortpflanzung umfassen zahlreiche Techniken inklusive der Insemination, der Invitro-Fertilisation (IVF) und der intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI).

3.1 Insemination

Beschreibung

• Eine grosse Anzahl normaler Spermien wird an den Eingang des Gebärmutterhalses oder tief in die Gebärmutter gebracht, so dass der Gebär mutterhals umgangen wird und die Spermien direkten Zugang zum Eileiter haben (vgl. folgende Abbildung).

• Die Spermien werden für die Insemination im Labor vorbereitet, um die Befruchtungsfähigkeit zu erhöhen.

Häufige Indikationen

• Vorhandensein von Antikörpern gegen die Spermien im Gebärmutterhalsschleim der Frau.
• Männliche Unfruchtbarkeit aufgrund einer geringen Anzahl von Spermien oder zu wenig normalen Spermien (siehe auch ICSI).

Bemerkung

• Eine Mindestanzahl lebensfähiger Spermien muss vorhanden sein.
• Die Erfolgschancen sinken, wenn wenige Spermien gezählt werden oder nur wenige bewegliche Spermien vorhanden sind.

3.2 In-vitro-Fertilisation (IVF)

Beschreibung

• Eine Hormonbehandlung mit hohen Gonadotropindosen wird durchgeführt, um die Eierstöcke so zu stimulieren, dass mehrere Eizellen heranreifen.
• Die Eizellen werden entnommen und in vitro (im Reagenzglas) mit dem Samen des Partners oder mit Spendersamen befruchtet (vgl. Abb. unten).

• Wenn eine Befruchtung erfolgt, werden üblicherweise 2 Tage nach der Eizellentnahme ein oder mehrere Embryonen in die Gebärmutter gebracht.

Häufige Indikationen

• Fehlende oder schwer veränderte Eileiter oder Endometriose.
• Männliche Unfruchtbarkeit durch Spermadefekte, die eine Befruchtung unmöglich machen.
• Einige Fälle ungeklärter Sterilität.

3.3 Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

Beschreibung

• Mikroskopisch unterstützte Methode zur Befruchtung in vitro, bei der ein einziges Spermium ausgewählt und direkt in die Eizelle injiziert wird (vgl. Abb. unten).
• Diese Methode wird durchgeführt mit Eizellen, die nach einer Stimulation mit Gonadotropinen wie bei der IVF entnommen werden.

Häufige Indikationen

• Schwere männliche Unfruchtbarkeit, bei der nur sehr wenige normale Spermien vorhanden sind und/oder eine stark eingeschränkte Befruchtungsfähigkeit der Spermien vorliegt.

Bemerkungen

• ICSI stellt inzwischen eine Alternative zur Insemination mit Spendersamen dar.

3.4 Mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration (MESA)

Beschreibung

• Spermien werden direkt aus den Nebenhoden entnommen (Teil der Hoden, in dem die Spermien reifen und gelagert werden).
• Die Befruchtung erfolgt mittels ICSI.

Häufige Indikation

• Fehlen der Spermien im Ejakulat (Azoospermie), z.B. Fehlen des Samenleiters.

Bemerkungen

• Häufig können bei einem Eingriff genügend Spermien entnommen werden, um sie im Bedarfsfall für eine spätere Behandlung einzufrieren.

3.5 Testikuläre Spermienextraktion (TESE)

Beschreibung

Eine Hodenbiopsie wird durchgeführt, um Spermien direkt aus dem Hodengewebe zu entnehmen.

Die Befruchtung erfolgt mittels ICSI.

Häufige Indikation

Fehlen der Spermien im Ejakulat bei gleichzeitigem Fehlen der Spermien in den Nebenhoden.

Bemerkungen

TESE wird angewendet, wenn MESA nicht möglich ist.

Die verschiedenen Behandlungsformen, die wir Ihnen vorgestellt haben, stellen keine feste Reihenfolge dar. Ein Therapieplan muss individuell für jedes Paar erstellt werden, wobei oftmals die einzelnen Behandlungsformen miteinander kombiniert werden. So ist es verständlich, dass eine erfolgreiche Sterilitätsbehandlung auch einige Monate in Anspruch nehmen kann. Doch dies unterscheidet sich nur unwesentlich von den natürlichen Abläufen, da die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft ähnlich ist wie bei gesunden Paaren.

Leider kann Ihnen auch bei diesen Methoden eine Schwangerschaft nicht garantiert werden.

4. Gelegentliche unerwünschte Folgen

Wie Sie sicherlich wissen, kann jede Behandlung auch unerwünschte Folgen haben. Die medikamentöse Sterilitätsbehandlung birgt durch die Hormongaben zur Unterstützung der Eizellentwicklung ein höheres Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft als bei einer natürlichen Schwangerschaft. Darüber hinaus kann es, bedingt durch die Heranreifung mehrerer Eibläschen, zur ovariellen Überstimulation mit Symptomen wie z.B. einer Vergrösserung der Eierstöcke oder Zystenbildung kommen. Durch engmaschige Kontrollen mittels Ultraschall und Östrogenbestimmungen im Blut wird das Risiko dieser unerwünschten Folgen jedoch vermindert. Allerdings ist Ihre aktive Mitarbeit hier erforderlich, indem Sie die vorgeschriebenen Untersuchungstermine genau einhalten. Die Anzahl der Fehlgeburten in der Frühschwangerschaft sind nach einer Sterilitätsbehandlung möglicherweise höher als nach einer natürlichen Schwangerschaft. Die Ursachen dafür konnten bis heute noch nicht eindeutig geklärt werden.